SEGUNA Home Hausnotruf Formular
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Für wen suchen Sie das Notrufsystem?
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Bitte wählen Sie einen Wert aus:
Für mich
Für jemand anderen
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Möchten Sie über das Notrufgerät mit Ihren Angehörigen in Verbindung bleiben?
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Bitte wählen Sie einen Wert aus:
Ja
Nein
Unklar
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= Pflichtfeld
Wer soll im Notfall erreicht werden?
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Bitte wählen Sie einen Wert aus:
Angehörige
Notrufzentrale
Beide
Unklar
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= Pflichtfeld
Haben Sie Interesse an Videotelefonie und einer Video-Arztsprechstunde?
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Bitte wählen Sie einen Wert aus:
Videotelefonie
Arztsprechstunde
Beide
Unklar
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= Pflichtfeld
Liegt ein Pflegegrad vor?
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Bitte wählen Sie einen Wert aus:
Ja
Nein
Beantragt
Unklar
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= Pflichtfeld
Sobald wir Ihre Anfrage erhalten haben, setzen wir uns umgehend mit Ihnen in Verbindung.
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Nachname
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Telefonnummer
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